癌症的治疗手段已革新，但全世界对胰腺癌的治疗仍没有突破性进展——手术技术达到顶级，但患者依然活不长。“任凭外科医生技术如何改进，已经不能再给患者带来更好的疗效了。”本周是全国肿瘤防治宣传周，瑞金医院副院长、胰腺外科沈柏用教授接受采访时，刚完成了一台复杂的胰腺癌手术。一位精通手术的医生如此说，是否意味着胰腺癌的治疗已抵达医生能力和医学技术的边界？
“当然不是。”他说，治疗效果的局限促使外科医生除了钻研“刀法”，更追求科学精神。因此，2010年便在国内将机器人手术运用在胰腺领域的他，这两年还将目光投向了热门研究——细胞疗法。
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对抗“癌王”，光有手术技术不够
胰腺癌是发生于胰腺上的恶性肿瘤，被称为“癌王”。因为胰腺是一个后腹膜器官，发病非常隐匿；其次，胰腺癌自然病程非常快，治疗效果极差。患者一年存活率24%，5年存活率不足10%。而胰腺癌发现时仅20%可直接行根治性手术。
根治性手术切除是目前治愈胰腺癌的唯一方式，在瑞金医院胰腺中心，使用机器人做手术是一大绝活，手术量世界第二。对于早期胰腺癌，采用达芬奇机器人微创手术，只要打四个小洞，就可以切除肿瘤。
“最近我们在瑞金海南分院引进了全球最先进的第四代达芬奇机器人手术系统；同时，国产手术机器人运用于胰腺肿瘤治疗的临床试验也在我们医院开展。”沈柏用已经用一系列数据证明，机器人手术可以在实现患者微创最小代价、最快恢复的基础上，让患者获得好的肿瘤根治性。
但是，他并不满足于这份成绩单。“即便手术切除肿瘤，也并不意味着患者一定能存活很长时间。换句话说，没有科学研究，光有顶级的手术技术根本没用。未来胰腺癌的治疗突破一定是在研究中产生的。”
新疗法中找寻治疗突破
大部分胰腺癌患者的生命是以月计的，一年以后，或许连随访的机会都没有了。对每一位胰腺癌患者，治疗既要分秒必争，也要锲而不舍。
沈柏用团队一直在寻找未来的治疗方向。“我们对患者采取综合治疗。比如创造条件进行手术，再加上放化疗等辅助手段，也会用一些免疫治疗，或在化疗同时联合靶向药物。对不同的胰腺癌患者，采取不同的治疗策略，但现实问题是，胰腺癌患者对化疗容易耐药，且没有非常好的靶向药物，免疫治疗的效果也不理想。”沈柏用说。
当所有的灯光都对胰腺癌患者“熄灭”，真的无路可走了吗？对沈柏用来说，如果没有光，就去创造光。“我们尝试使用细胞治疗对付‘癌王’。比如说，针对晚期胰腺癌患者进行了国内首个T细胞受体疗法（TCR-T, T Cell Receptor T cell therapy）临床试验，已经取得了阶段性进展。瑞金医院的这项临床试验最新数据显示，首批入组患者治疗缓解率超过75%，最长生存期超14个月。”
一位老年女性患者罹患胰腺癌，术后出现了转移灶，其转移灶较小，患者身体状况尚可，符合入组条件。使用该疗法一个月后，其转移灶没有扩大。还有一位38岁的患者，术后复发转移，入组前已出现肠梗阻，经细胞输注之后评估，体内肿瘤指标下降70%，后续还可以自主进食和排便。
“CAR-T在治疗恶性血液肿瘤方面取得的成果有目共睹，然而CAR-T在实体瘤方面的成绩却乏善可陈。TCR-T不仅可以像CAR-T一样识别细胞膜表面抗原，还能识别细胞内的抗原。”沈柏用说，由于胰腺癌细胞表面抗原少，突变驱动基因少，且在细胞内表达，所以TCR-T对胰腺癌来说是一个更优的治疗选择。
瑞金针对肿瘤疫苗的临床试验也在进行中。谈及未来的治疗思路，除了期盼更多化疗、靶向药物以外，沈柏用表示，胰腺癌治疗如果可以找到精准的分子分型，就能像乳腺癌一样，让治疗更个性化、更有效果。
2型糖尿病与胰腺癌或有关联
凶险的癌王，治疗难是一方面，诊断难是另一方面。沈柏用称，胰腺癌总体的发病趋势在升高，高危因素包括年龄、高脂饮食、抽烟饮烈酒等不良习惯。在胰腺癌患者中，中重度抑郁和焦虑的比例将近三分之一。研究中也发现，2型糖尿病的胰腺癌发病率要比正常人群高7-8倍！糖尿病跟胰腺癌之间的关联，可否为胰腺癌的早发现早诊断提供一些参考？这就涉及对胰腺癌高危人群的提前管理。瑞金医院胰腺中心开发了“胰腺健康”APP，有一个胰腺癌风险人群自测表，可以分辨胰腺癌高、中、低风险人群。
此外，他认为开发一种适用于一般风险人群的胰腺癌早期检测方法至关重要。“胰腺癌诊断的标准之一就是肿瘤指标的升高，如果体检发现CA199高出正常值100U/ml，基本提示恶性肿瘤；第二个标准是影像学检查。”沈柏用坦言，按照传统手段，当发现肿瘤已经晚了，能不能更早捕捉到癌症的蛛丝马迹？“比如，使用cfDNA甲基化这一指标研发用于早期筛查胰腺癌的试剂盒，让它可以比肿瘤指标在更早时候发现癌症，这对胰腺癌的早期诊断一定大有帮助。”
新民晚报记者 左妍
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