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文｜vb动脉网
据2022年发布的第49次《中国互联网络发展状况统计报告》显示，截至2021年底，我国在线医疗用户达2.98亿人，占整体网民的28.9%；自2020年该报告首次发布在线医疗用户数据以来，此次用户规模创下新高。
近两年来在线医疗用户变化情况，数据来源@中国互联网络发展状况统计报告
用户规模的增长见证了互联网医疗的快速发展，也成就了两股主要服务力量。
当前，互联网医疗服务的两大主力包括：企业主导建设运营互联网平台，吸引来自不同医院的医生入驻，为用户服务（以下简称“第三方平台”）；二是由医院尤其是公立医院主导建设运营，主要运用本院医生、为本院患者提供咨询复诊及相关服务（以下简称“公立互联网医院”），当然，部分公立医院的技术或运营工作仍有企业参与。
疫情拉快了互联网医疗的进度条，更推动了公立互联网医院的建设与升级。据动脉网蛋壳研究院统计，目前公立互联网医院在全国互联网医院中约占70%，数量上已占据绝对优势；以大三甲为代表的公立互联网医院运营也开始渐入佳境。
公立医院掌握着医生、设备、场所等核心的医疗服务要素，有着完善的线下服务能力，成为线上服务的重要支撑。随着公立互联网医院成长，第三方平台的生存空间是否会被挤压？二者的关系一定是“此消彼长”吗？双方合作路径在哪里？这些都是值得思考的问题。
占比70%，公立互联网医院呈现三大特征
公立互联网医院自2020年进入暴发期以来，至今仍未停止。
互联网医院在2018年以前以企业探索为主，公立医院参与较少。不过，自2018年开始逐步进入医院主导占多数的阶段，尤其是自疫情以来，二者之间的占比差距更大。动脉网蛋壳研究院根据公开资料梳理的互联网医院信息显示，公立互联网医院已占互联网医院整体的70%。
同时，与2020年疫情时期以技术平台建设为主相比，公立互联网医院再次升级，服务类型日渐丰富、服务量逐渐增长，目前已在医疗服务体系中发挥了重要价值。动脉网此前在《》中已经梳理了一批亮眼的运营数据和经验。
整体上看，现阶段的公立互联网医院呈现出以下特征：
首先，能更好地为患者解决报销问题。
这主要体现在医保支付接入方面。
公立互联网医院整体上是将部分线下患者迁移至线上，医保费用本质上也是左手挪到右手。作为本就是医保定点的公立医院来说，其互联网诊疗服务无论是签订补充协议，还是打通相应的接口，都有着更畅通的渠道。在疫情紧急期间，北京、上海等地部分医院甚至在互联网医院上线的同时，医保支付同步上线。
据动脉网进行的一项调研显示，医院主导的互联网医院中，已有53%可实现医保支付。医保成为公立互联网医院吸引患者的一大优势。未来，随着公立互联网医院医保覆盖病种、脱卡支付范围扩大，这项优势更为明显。
其次，基于单体医院的就诊闭环形成，可实现线上线下服务有效衔接。
公立互联网医院有完善的线下服务作为支撑，包括检验检查、治疗、住院等，这些项目的优势已经体现到了线上服务中。
例如，线上自助开具检验检查单已成为公立互联网医院服务量较高的项目。华中科技大学同济医学院附属同济医院2021年线上服务患者超百万人次，自助开单量就达56.7万人次。2021年，湖南省儿童医院线上复诊量为1.1万人次，自助诊前化验就达到17.6万次。患者无论在线上还是线下就诊，医生都可调取这些检验检查的报告。
在各类服务项目基础上，公立医院能够形成单体医院的线上线下就诊闭环。在闭环内，线上咨询复诊、线下检验检查、线下面诊或治疗等环节连接起来；且这些环节同属医院体系，能最大化实现数据互通，为患者带来无缝衔接的就诊体验，既减少患者到院次数，又能基于全面、真实且方便获取的数据实现充分的医患沟通。
最后，以大三甲为代表的公立互联网医院标杆出现。
除了广东省网络医院、浙一互联网医院、山东省立三院等较早的医院之外，公立医院在互联网医疗新政推动、疫情催化下，又出现了一批标杆，例如，四川大学华西医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、北京大学肿瘤医院等。
新一批标杆大多是全国顶级三甲医院，本身有着较高诊疗水平，专家名医云集，患者范围覆盖全国各地，线上服务的便捷更加明显；患者中，疑难重症患者比例高，复诊需求旺盛；同时，大型医院也有更充足的资金投入互联网医院建设和运营。
这些标杆医院提供了线上线下融合的诊疗服务，切实解决患者长途跋涉就医难问题，为患者节省了开支，其服务效果也在运营数据上体现出来。例如，华西医院互联网医院管理办公室协调院内医疗质量安全管理部、临床药学部、信息技术服务部、对外拓展部、财务绩效管理部等的工作，为患者提供线上线下融合的服务；目前线上日均诊疗量已达2500人次左右，检验检查开单日均3000多人次，在门诊整体服务量中占较大比例。
但在良好发展势头另一面，公立互联网医院也体现出短板：受医保政策限制，无论哪种级别的医生均按普通医生收取诊费，医生和医院积极性有限；实现了医院本身线上线下就诊闭环，闭环外患者就诊的便捷度还不高，大多数情况下，未在医院相应科室线下就诊，便无法在线上复诊，互联网价值尚未充分体现；大三甲医院固然走在了前列，但不少其他医疗机构的互联网医院还处于建而不用的状态。
公立医院与第三方平台的“双向奔赴”
针对公立互联网医院的短板，已有第三方平台与公立医院产生良性互动：公立医院医生入驻第三方平台，成为平台提供服务的基础，也获得相应回报；第三方平台经过多年积累，患者覆盖面广，从公立互联网医院的就诊闭环之外为其导流，甚至直接参与到公立互联网医院运营中。
专家积极性高，带动年轻医生入驻第三方平台
以往我们在谈论医生上线积极性时，从理论上认为专家名医的积极性并不高，因为他们已经有饱和的线下工作，无暇再提供线上服务。事实果真如此吗？
近期发表的一项数据研究打破了这一认知。2022年，北京大学、帝国理工学院以及哈佛大学的研究人员在卫生政策国际权威期刊 Health Policy and Planning发表了封面研究论文Understanding online dual practice of public hospital doctors in China: a mixed-methods study。论文研究了我国公立医院医生在第三方平台多点执业的情况。
公立医院医生在互联网医疗平台注册服务的情况，来源：Health Policy and Planning
文章选择了好大夫在线、春雨医生、微医、平安健康这4家成立较早、医生规模较大的平台，以其注册医生作为研究样本。论文指出，全国至少已有16.51%的医生在互联网平台注册提供服务。
从医生级别维度来看，全国大约有33.49%的公立医院主任医师在互联网平台注册提供服务，副主任医师上线比例约为21.5%；主治医师和住院医师比例略低。
结合区域维度，在北京、上海、广州等医疗资源集中的地区，公立医院主任医师上线比例均在70%左右，副主任医师上线比例在40%到50%之间，主治医师和住院医师也有较大比例已经上线；线上多点执业更多集中在大城市公立医院医生群体中。
动脉网认为，这些数据至少可以说明两个问题：
第一，从数值上来看，医生级别越高、数量越少，若在医生级别之间进行比较，高级别医生上线数量自然会比普通医生数量少。但是，从各级别医生上线比例来看，上述数据仍从另一个角度改变了我们的认知：即使专家级医生工作忙碌，社会地位、收入都已达到一定水平，仍有着较高的上线积极性。
主任医师、副主任医师在一定程度上代表了优质医疗资源，他们中越来越多人认可互联网医疗平台，对年轻医生也有带动作用。事实上，不少平台实行的医生团队接诊模式，就是专家名医带领下级医生提供服务的模式。获得越来越多医生资源，是第三方平台发展的基础。
第二，上述研究数据取自疫情之后，也就是公立医院开始大力建设互联网医院之后；其中，广州互联网医疗发展原本就较早，北京上海受疫情影响，公立互联网医院发展迅速，大批顶尖医院加入。在这样的背景下，北上广的医生，尤其是专家，仍保持着较高的上线率，这意味着公立互联网医院并没有“抢走”医生。
此外，不同级别的医生在第三方平台接诊，在满足了患者不同层次需求的同时，也能获得与其资历、诊疗水平相对应的收入。
第三方平台为公立医院精准导入闭环外患者
医生入驻互联网医疗平台后能收获什么？
从直接收益来看，可获得精准患者和线下收入的增长。
2021年，首都医科大学公共卫生学院针对医生在第三方平台开通在线医疗服务产生的影响进行了分析。结果显示，在第三方平台开通个人主页的医生较未开通的医生，其年门诊量增加了748人次，年诊疗收入提升了27.55%。
另一个案例是，上海儿童医学中心在已有自建互联网医院的情况下，主治以上的医生仍有80%在第三方平台开通服务。院长张浩曾提到，医生在第三方平台接诊的同时，医院还将挂号与第三方平台打通，可实现精准的患者导流。比如，患者通过第三方平台问诊后，如有需要，可直接点击预约链接，实现精准预约。2021年，医院的精准预约患者创下历年最高值，张浩认为，很大原因就是医院与第三方平台打通挂号通道，由医生线上接诊导入。
好大夫在线创始人兼CEO王航认为，公立互联网医院首先是一种应急能力储备，保障特殊时期基本医疗服务不中断；对于三级医院来说，日常的线上复诊业务，应该是保障疑难重大病例的连续性治疗问题，而非常见病、慢性病的普通复诊。第三方平台的主要定位是线上基层医院：首先，运用自身擅长的互联网技术扩大患者覆盖；其次，尽可能触达更多医生，通过AI分诊、直播、义诊等方式精准筛选患者，并让医生能将患者转诊到自己所在的医院；第三，做一些低风险的常见病、慢性病线上复诊。
“双方的合作关系，就是基层医院和专科医院、综合医院之间的关系，也类似上下游产业链的合作关系。”王航表示，二者合作重点是筛查转诊，这可能是未来网络社会的线上分级诊疗体系。
从间接获益来看，在第三方平台的亲身实践，将成为自建互联网医疗服务的经验。上海儿童医学中心院长、小儿心脏外科大夫张浩，中国医科大学附属第一医院智慧医院管理部主任、泌尿外科副主任宫大鑫，他们都是第三方平台多年的医生用户，在公立互联网医院热潮来临后，又成为自建互联网医院的管理者。据了解，这些资深互联网医生开拓本院互联网医疗服务时，在医生个人主页、碎片时间利用、患者就诊流程等方面，都借鉴了第三方平台的做法。
共建运营，第三方平台与公立医院优势互补
互联网医院的运营涉及到市场开拓，如何吸纳患者，仅靠医院自身会存在各种困难。目前，大型互联网医疗平台大多布局了与公立医院共建运营互联网医院的业务，进行合作模式的尝试。
第三方平台与区域内各级医疗机构进行线上线下的资源重组，是其中一种尝试类型。
“疫情非常时期，平台型互联网医院充分展现了资源调配、精准服务的优势。也是在这个时间点上，国家医保基金出台政策，医保规模化购买互联网医院的数字医疗服务。”微医创始人、董事长兼CEO廖杰远总结称。
在廖杰远看来，处在新的发展机遇期，当下和未来一个时期互联网医院的关键价值“落点”，就是互联网医联体，由第三方平台与各级医疗机构共同组建；互联网医联体为大医院分担压力、为基层医院提升能力、为医保和商保支付提高效能，并为供应链提升效率，探索建立中国式的健康管护组织（HMO），还展现出极具想象空间的商业价值和开拓潜力。
针对公立互联网医院运营能力不足的问题，第三方平台还可参与补充运营人力，整合院外资源，为医院完善诊前诊后服务。
微脉创始人裘加林表示，国家对公立医院高质量发展提出了高要求：抓好精细化管理、提高医疗服务质量及效率，从规模扩张转向提质增效。那么，原有互联网医院在“有”的基础上如何“用”好？这成为接下来最重要的发展点。
“第三方平台与医院共同借助‘互联网+全病程管理’模式，在患者与医院、医护之间建立持续的连接，实现对有限医疗资源的高效率运营，为医生提供技术支持及管理路径，把单次随机的就医服务变为周期性的、定制化的主动管理。”裘加林称，通过该模式实现对患者诊后、检后、术后、院后的跟踪与管理，提高患者依从性，同时也能促进医院提升医疗服务性收入的占比。
“公立医院自建互联网医院成本较高，依托于第三方或与第三方合作，可能会让建设成本分摊，但双方所追求的公益性和利益性之间的博弈，对互联网医院的发展可能会有一定的制约。”华西医院互联网医院管理办公室主任武永康认为，“具体怎么建？不同医院需要按需求和自身情况综合考虑采取适合自己的建设运营模式，也许可以探索不同医院按照各自的需求、定位、目标，以及线下运营情况，构建互联网医院建设数据模型，通过不同参数的计算得出适合这个医院的建设模式。”
武永康表示，无论如何，互联网医院建设在前期大家都是“小白鼠”，部分项目可能失败，但成功的项目就会成为先驱和引领，因此，需要大家一起努力探索并积极沟通，降低探索成本，促进全国互联网医院快速健康发展。
整体而言，公立医院为第三方平台提供了最基础的服务力量，第三方平台则回馈以患者流量、运营能力等，双方并未产生直接意义的“此消彼长”，而是相互成就的“双向奔赴”。未来相当长一段时间，最重要的任务是共同加快互联网医疗服务的渗透率。
合作机制尚未成熟，探索方向在哪里？
当然，不可否认的是，当前仍有不少公立医院对第三方平台持观望或排斥态度。动脉网从与公立医院的交流中了解到，其顾虑主要来自几个方面：平台的专业度，是否会因为过度逐利而影响公立医院的公益性，以及是否能切实发挥医疗服务价值。
目前，公立互联网医院与第三方平台的合作机制还不成熟，而这些顾虑也成为了合作机制建立的障碍。针对这些顾虑，第三方平台应该如何应对？动脉网认为主要有以下几点。
提升第三方平台专业度和规范程度。
医疗有着极高的门槛，互联网医院开办和执业也已有了一系列政策进行约束。不过，在公立医院看来，第三方平台除了注册医生之外，其他从业者背景各不相同，专业度不足，医疗流程不够规范。即使公立医院有意向引入第三方平台，也不敢贸然合作，因为担心由不规范带来的安全风险。
2021年国家卫健委发布的《互联网诊疗监管细则（征求意见稿）》提出，互联网诊疗由依托的实体医疗机构开展线上线下一体化质控。虽然新规尚未正式出台实施，但这也对线上诊疗的规范性提出了更高的要求。如果第三方与公立医院共同建设运营互联网医院，就要与其进行一体化质控。
此外，在《互联网诊疗监管细则（征求意见稿）》之前，互联网医疗相关政策暂未对病历资料保存做单独要求。实践中，部分互联网医疗平台便忽略了这一环节的重要性。而公立医院则参照线下门诊规定，规范线上服务病历资料的留存。在公立医院管理者看来，互联网医疗本质上是医疗行为，在没有单独规定的情况下，就理应参照已有规定进行，这也是专业和规范的体现点之一。
总体来说，在已有成熟监管体系的情况下，公立医院始终紧绷着医疗安全这根“弦”，而一些第三方平台还有所欠缺。因此，无论是从行业规范本身要求，还是与公立医院的合作需求来说，第三方平台都应以更高的标准进行从业规范。
2021年以来，医联、京东健康等企业开始联合医学专家，建立相应疾病的专家共识，为互联网诊疗和疾病管理制定标准，有望成为行业规范化的方式之一。
探寻公益性与营利性的平衡点，实现互补。
第三方平台的长远目标是实现盈利、赚取利润，这无可厚非，而公立医院则要坚持公益性。双方合作过程中，探寻平衡点尤其重要。
浙江省台州恩泽医疗中心与第三方平台合作开展了互联网医疗服务，至今已有5年。2021年年底，恩泽医疗中心开展了互联网医院专项工作调研，创新服务产品的商业化，就是调研中发现的问题之一。
如何破解？台州恩泽医疗中心主任陈海啸建议，需利用好现有法律法规，构建有利于长期合作和可持续发展的组织架构，以合同为基础规范利益和风险的共担机制；建立社会化的规范审计制度，及时发现互联网医疗经营中的问题并共同解决，以提升合作双方的风险防范和合规经营能力；服务主体，即医务人员独立成立服务公司，成为主要利益相关方，对医院和第三方互联网平台的经营方向、服务项目具有明显的导向性，有利于充分发挥医务人员的主体作用。
最后，建立特殊时期的“急救通道”。
这主要是基于疫情等紧急情况的考虑。事实上，疫情期间，无论是公立互联网医院还是第三方平台，已经尽其所能，为患者解决复诊送药等问题——尽管这些努力无法面面俱到，因为从结果上看，无法满足全部需求。
政策层面规定互联网诊疗只能复诊，互联网医院在诊前须知中也有提示，若患者病情紧急，请立即前往线下医院就医。基于政策框架、患者需求频次等原因，互联网医疗行业也一直将慢病复诊、慢病管理等作为业务主力。
然而，面对紧急需求，互联网医疗还能做得更多吗？近日，在中国医疗保健国际交流促进会互联网医疗分会主办的新冠疫情科学防控专家研讨会上（线上会议），上海市儿童医院院长于广军提到，2022年运营互联网医院遭遇的最大问题不是医疗，而是药品保障。“物流问题最突出，为互联网医院带来前所未有的压力，我们不得不让医院药学部组织志愿者配送。”
目前，上海市儿童医院正在与更多药品流通企业以及互联网平台企业合作，应对药品配送所面临的问题和挑战。同时，于广军建议，要加快建立电子处方流转的平台，解决药品供应链的瓶颈；设立互联网就医热线，对接急诊急救的求助需求，指导患者及家属做好准备工作，并提高患者的直接触达率，指导其使用互联网医院。
面对紧急保障需求，第三方平台在院内医务人员和工作人员紧缺的情况下，可运用医疗资源覆盖广泛的特点，为患者对接所需资源。
当前，各行各业均加入了数字化转型浪潮，互联网医疗本质上是医疗服务的数字化转型。然而，医疗服务并非纯粹的技术问题，它涉及了众多人、事、物，又有着复杂的流程与交互，数字化转型绝非一朝一夕、或依靠单一力量可以完成。相信公立互联网医院的发展之路，也一定有第三方平台力量的施展平台。
参考资料：
Duo Xu, Jiajia Zhan, Terence Cheng, Hongqiao Fu*, Winnie Yip. (2022). Understanding online dual practice of public hospital doctors in China: a mixed-methods study, Health Policy and Planning, czac017, https://doi.org/10.1093/heapol/czac017玖九, 陈海啸, 全宇, 等. 医院如何高效利用第三方互联网平台？[J]. 中国卫生人才，2022（02）: 27-33.马骋宇. 开通在线医疗服务会影响医生的线下服务量及诊疗收入吗? ——基于 PSM-DID 模型的实证研究[J]. 中国卫生政策研究，2021, 14(9): 47-53.
